Otologi
Fra StudMedWiki
Bemærk venligst, at alt materiale på dette netsted er brugergenereret, og er ment som en hjælp
for medicinstuderende. Det er ikke kvalitets sikret, og må ikke lægges til grund for medicinsk behandling o.l.
Indholdsfortegnelse |
[redigér] Otitis media
[redigér] Sekretorisk otitis media (SOM)
- Væske i mellemøret, ingen akut infektion, trommehinden intakt.
- Ætiologi/patogenese: Langvarig recidiverende kataralia Þ nedsat tubafunktion Þ undertryk i mellemøret Þ mukøse glandler og bægerceller udvikles i mellemøreslimhinden Þ sekretion.
- Forekomst: Hyppigste sygdom hos børn - især i vuggestuer/børnehaver. Prævalens ca. 15%. 80% af alle børn har haft en episode inden skolealderen.
- Klinik: Klapfornemmelse, nedsat hørelse, tinnitus, trommehinden hyppigt retraheret og ofte rosa, evt. slap og atrofisk. (Protraherede tilfælde Þ retraktionslomme/kolesteatom). Evt. væskespejl, nedsat bevægelighed, tympanometri: Flad kurve (måler trommehindens eftergivelighed, her: compliance ændres ikke ved trykforskel Þ trommehindeperforation eller væske i mellemøret), audiometri: moderat nedsat hørelse.
Typisk ingen smerter!!!
- Behandling: Formålet er at bedre mellemørets ventilation! (- og altså ikke antibiotika). Betydelig spontan helbredelse. Begrænse kataralia (evt. skift til mindre institution/dagpleje). Hos større børn og voksne: Valsalva (eksspiration mod lukket mund og næse Þ luft i tubae).
Efter et måneders observation med tympanometri Þ paracentese + tubulation (anlæggelse af et ca. 5 mm langt snit nedadtil/bagtil i trommehinden (undgå læsioner af knoglekæden) og drænanlæggelse). Drænet kan som regel være placeret i trommehinden i flere måneder inden det afstødes spontant. Ved recidiv kan tubulationen gentages. Barnet må gerne svømme, men ikke dykke.
OBS ved SOM hos voksne Þ Obs. Cancer i rhinopharynx (/obs. Sinuit) - især hos patienter uden tidligere øre-anamnese.
- Kan blive kronisk i sjældne tilfælde.
[redigér] Kronisk otitis media (COM)
- Permanente mellemøreskader, perforation, flåd > 4 uger
- Ætiologi/patogenese: Ufuldstændigt forstået, SOM og nedsat tubafunktion er disponerende faktorer. Undertryk Þ diffus trommehindeatrofi Þ “retraktion” Þ kolesteatom Þ knoglenedbrydning/kavitetsdannelse Þ konduktivt høretab.
Ved gennembrydning til labyrinten, n. facialis, kraniets indre mv. Þ risiko for komplikationer.
- Klinik: Forskellige former for COM:
- - Kronisk slimhinde/granulerende OM: Varierende grader af central trommehindedefekt, sekretmængde varierende, lugtløs. Altid konduktivt høretab.
- - Kronisk kolesteatomatøs OM: Trommehinde med randdefekt eller retraktionspoche Þ kolesteatom. Relativt symptomløs, høretab, stinkende sekretion.
- - Sequelae otitidis (langvarig SOM/COM): myringosclerose, trommehindeatrofi.
- Behandling:
- - Slimhindeotit: Undgå vand i øret, ved flåd Þ daglig skylning, antibioticumholdige dråber, granulatinsvæv fjernes, myringoplastic i rolig fase.
- - Kolesteatom: Operation
- Komplikationer: Facialisparese, labyrintfistel (svimmelhed mv.) osv.
[redigér] Akut otitis media (AOM)
- Infektion i mellemøret og evt. i tuba auditiva og mastoidet.
- Ætiologi/patogenese: Forkølelse, sinuit, adenoidit, influenza, børnesygdomme Þ mikroorganismer ascenderer gennem tuba til mellemøret. Alternativt udefra gennem en defekt/rumperet trommehinde.
Især: Pneumokokker, H. influenzae, B. cataralis, hæmolytiske streptokokker. Sjældent: Mycoplasma pneumoniae, virus
AOM bliver IKKE kronisk!
- Forekomst: 50% af alle 4 årige har haft AOM - særligt i børneinstitutioner.
- Klinik:
Lette tilfælde: Lette smerter, klapfornemmelse, høretab, trommehinde med karinjektion.
Þ Udtalte tilfælde: Stærkere smerter, feber, GI-symptomer (små børn), høretab, trommehinden rød, frembulende og med udviskede detaljer Þ Efter 2-14 dage: Spontan perforation med i starten blodtingeret øreflåd. Perforationen lukker spontan når flådet ophører. Hos små børn ofte recidiver (og tendens til mere protraheret forløb).
Kan være uni- eller bilateral.
Behandling: Analgetika (paracetamol eller ASA), detumescerende næsedråber, eleveret hovedgærde, evt. Penicillin-V (Ampicillin).
Profylakse: Adenotomi/tubulation, begrænse kataralia (evt. skifte til mindre daginstitution)
Ved stærke smerter/ komplikationer: Paracentese.
Komplikationer: Spredning, evt. hæmatogent til labyrinten, n. facialis, sinus sigmoideus, indre kranium.
- - Mastoidit: Retroaurikulær rødme, hævelse, ømhed, øret udstående Þ behandling: Antibiotika, paracentese, resection af proc. mastoideus.
- - Otogen meningit: Høj feber, NRS, hovedpine, kvalme/opkastning, uklarhed ® bevidstløshed Þ Behandling: Iv antibiotika, evt. paracentese, væske mv.
- - Facialisparese: Pga. kollateralt ødem
- - Epidural absces: Stærke halvsidige smerter, evt. NRS Þ Behandling: antibiotika, operativ drænage
- - Labyrintit: Svimmelhed, evt. hørenedsættelse, nystagmus, kvalme/opkastning Þ Behandling: Antibiotika og evt. operativ sanering.
Otitis externa >< AOM. OE er øm ved vrid i øret og tryk på tragus.
[redigér] Facialisparese
- Central (pande-rynken mulig) = sidder centralt for facialiskernen
- Perifer (pande-rynken ikke mulig) = Sidder nukleært eller perifert for facialiskernen.
- Årsager til perifer facialisparese:
- - (Kongenitte)
- - Infektion: Otitis media (AOM eller COM), Borreliose, herpes zoster mv.
- - Traume: Kranietraumer, evt. fødselstraumer. Obs: hæmatotympanon
- - Tumor: I parotis fx
- - Andre: Bells parese (eksklusionsdiagnose, 25% får følger-skyldes evt herpes simplex), DS mv.
- - Postop.: fjernelse af parotistumor.
- Behandling:
Ikke-traumatisk -> symptomatisk
Traumatisk -> Evt. eksplorativ operation.
[redigér] Svimmelhed
Sygdomme i det indre øre -> Vestibulære symptomer: Svimmelhed og nystagmus OG Acustiske symptomer: Tinnitus og perceptivt høretab
- Svimmelhed = bevægelsesfornemmelse af gyratorisk (rotatorisk) eller nautisk (som på et skibsdæk) karakter. Betegnelsen svimmelhed bruges ofte om tilstande, der ikke er vestibulært udløst (fx medicinbivirkninger, synsforstyrrelse, hypoglycæmi, gangforstyrrelse mv.)
- Hvis årsagen findes perifert (labyrinten eller n. vestibulocochlearis) Þ oftest gyratorisk karakter.
- Hvis årsagen findes centralt (fx som følge af lidelser i hjernestamme, cerebellum eller temporallap) Þ oftest nautisk karakter.
- Svimmelhed kan optræde i alle grader fra let ørhed til fuldstændig ophævelse af orientering i rummet.
Patienten er altid ved fuld bevidsthed!!!
- Anamnese: Debut (snigende/akut), karakter (nautisk/gyratorisk/ukarakteriserbar), provokerende/lindrende faktorer, ledsagesymptomer (neurologiske, kardielle, hovedpine, kvalme/opkastning, smerter, øresymptomer mv.), tidligere sygdomme (svimmelhed, øresygdom mv.), andre nuværende sygdomme (øresygdom, hjertesygdom, psykisk lidelse, neurologisk, oftalmologisk, hæmatologisk), medicin.
- Udeluk livstruende lidelse (neurologisk årsag, meningit/encefalit og hjertesygdom)
- Undersøgelser:
- - BT, P, EKG,
- - BP (Hgb, L+D, T, CRP, SR, S-krea, S-K, S-Na), tp
- - Nystagmus (spontan- / positionsnystagmus)
- - Otoskopi, tale-hviske-undersøgelse, Rinne, Weber
- - Otoneurologisk undersøgelse
Benign paroxysmal positios vertigo (BPPV): Kortvarige (sekunder) anfald af gyratorisk svimmelhed. Udløses med hovedet i en bestemt stilling, svinder efter en tid, selv med hovedet vedvarende i samme stilling. Karakteristisk er det, at der ses en udtrætbar positionsnystagmus (ingen spontannystagmus!), og evt. kvalme og opkastning. Hørelsen er intakt og patienten er upåvirket.
Diagnosen stilles på anamnesen og påvisningen af den trætbare, positionsbetingede nystagmus, som er ledsaget af svimmelhed (men ikke altid 100 % sikker).
Behandling: Ofte selvlimiterende. Epleys manøvre: http://www.stillingerogpraksis.dk/LF/UFL/2004/13/pdf/VP42654.pdf
- Diagnosen kan evt. stilles og behandling forsøges hos e.l., ved behandlingssvigt Þ Viderehenvis!
Þ Obs. Perifer årsag Þ Henvis til ørelæge
Þ Obs. Central årsag Þ Henvis til neurolog
[redigér] Audiologi
- To typer af høretab:
- - Perceptivt: Årsager skal findes i labyrinten, n. acusticus og centrale hørebaner/-centre (fx Mb Menieré(tinnitus, svimmelhed, hørenedsættelse under anfald), toksisk påvirkning med fx. aminoglycosider, aldersbetinget hørenedsættelse, støjskade mv.)
Nedsat skelneevne (dårlig effekt af HA, men ikke mange andre muligheder).
- - Konduktivt: Skyldes forandringer i ørets lydledende apparat (øregang, trommehinde, mellemøre inkl. Øreknoglekæde og labyrintfenestre) (fx otitis media og externa, cerumen, trommehinde perforation, barotraume. Otosclerose giver evt. blandet høretab)
- Fund:
- Tympanometri: normal ved perceptiv, evt. flad kurve ved konduktivt.
- Otoskopi: normal ved perceptiv. Patologisk ved konduktiv (normal ved otosklerose og knoglekædedefekt)
Audiogram: Konduktiv: Air-bone gap (otosklerose: kombineret)
- US: - Eksplorativ tympanometri (konduktiv), MR (perceptiv – acusticus neurinom)
- Fysiologi:
- - Høje frekvenser : Basalt i cochlea (nær det ovale vindue)
- - Lave frekvenser: Apex i cochlea
- - Ydre hårceller (OHC): Svage stimuli
- - Indre hårceller (IHC): Skelneevne
- - Loudness er afhængig af hvor mange hårceller der aktiveres, og hvor meget.
- Behandling:
- - Perceptivt høretab: HA, Cochlea-implant, OP ved acusticus neurinom
- - Konduktivt høretab: OP, HA
[redigér] Audiogrammer
- Ved toneaudiometri bestemmer man for de enkelte frekvenser (Hz = høj/dyb tone) tærskelværdien, dvs. det svageste stimulus som patienten kan opfatte. I audiogrammet angives tærskelværdier luftledning, knogleledning samt reflextærskler.
Desuden angives TC (threshold carhart) = gennemsnit af tærskelværdier ved 500, 1000 og 2000 Hz, samt SRT (speech recognition threshold) = Det niveau hvor talord forstås.
TC og SRT bør ligge på niveau. Bruges som tjek for simulering/fejlmåling.
Man angiver også DC (discrimination loss) i %: Patienten præsenteres for 25 talord, som skal gentages. Lydniveauet øges så talen er behagelig Þ Der kompenseres delvist for høretabet.
- Normal hørelse: Både knoglelednings- og luftledningstærsklen er ca. 0 dB (0-20 dB). Man starter med luftledning, høres dette normalt Þ ikke benledning.
Knogleledningen repræsenterer cochleas funktion.
- Konduktivt høretab: Knogleledningstærsklen er bedre end luftledningstærsklen (som ved Rinnes prøve…) Forskellen = air bone gab: et udtryk for lydledningstabets størrelse.
- Perceptivt høretab: Knogleledningstærsklen og luftledningstærsklen er ca. identisk øget.
OBS. Overhøring!!!
Bone conductor påvirker begge cochleae med samme styrke uanset placering!
Hovedtelefonens luftledningslyd når modsidige cochlea med en dæmpning på 50 dB!
MODVIRKES VED MASKERING!
-
[redigér] Stapediusreflex/recruitmen
t: Mhp at skelne mellem cochleært og retrocochleært perceptivt høretab.
Normalt udløses stapediusrefleksen (kontraktion af m. stapedius i begge øre) ved lydstyrker > 80 dB. Ved cochleært høretab opstår recruitment (man hører stimulus højere end forventet) Þ stapediusrefleksen udløses fx ved 90 dB ved cochleært høretab på 50 dB (hvor man ville forvente at stapediusrefleksen først blev udløst ved 80 + 50 dB = 130 dB).
Positive prøver er meget sikre, mens negative prøver er mindre signifikante (refleksen kan hindres af andre patologiske forhold)
[redigér] Undersøgelser
Hviske- og talestemmeundersøgelse (grov undersøgelse for hørenedsættelse)
- Hviskestemmeprøven: Man placerer sig i passende afstand fra patienten, som holder for tragus for det modsatte øre, således at et øre undersøges ad gangen og hvisker med svag distinkt stemme. Brug sammensatte talord. Hvis patienten gentager ordet korrekt øges afstanden, hvis ikke mindskes afstanden. Noteres: Afstand hø. Øre/afstand ve. Øre (i meter)
- Talestemmeprøven: Foretages og noteres efter samme principper. Dog er det nødvendigt kortvarigt at benytte Báránys larmapparat, da tryk mod tragus kun dæmper lyden med 30 dB og normal tale er ca. 60 dB Þ undgåelse af overhøring.
- Ved begge ovenstående prøver er det vigtigt at patienten ikke har mulighed for mundaflæsning Þ Stå BAG patienten.
- Hvis patienten ikke kan høre råb direkte ind i øret med det andet øre maskeret, er hørelsen på det pågældende øre formentlig udslukt.
Rinnes test (mhp at skelne mellem konduktivt og perceptivt høretab)
- Stemmegaffel slåes an og det undersøges om patienten bedst hører lyden foran øret eller ved placering på processus mastoideus.
Normal hørelse og perceptivt høretab Þ Rinne positiv (høres bedst foran øret)
Konduktivt høretab Þ Rinne negativ (høres bedst udfor mastoidet)
Fejlkilde: Ved svært perceptivt høretab kan Rinne være falsk negativ pga. overhøring til det andet øre ved placering på mastoidet.
Rinne er positiv ved normal hørelse
Webers prøve (mhp at udelukke svært perceptivt høretab ved falsk negativ Rinne)
- Anvendes ved asymmetrisk hørelse.
- Stemmegaflen slåes an og placeres midt i panden.
Normal hørelse Þ ingen lateralisering.
Konduktivt høretab Þ Lateraliseres til det syge øre.
Perceptivt høretab Þ Lateraliseres til det raske øre.
